Заявление об участии в итоговом сочинении (изложении) обучающегося

Руководителю ОО __________________________________________________

                                                (Наименование образовательной организации)

                                 Заявление об участии в итоговом сочинении (изложении)

(Фамилия)

(Имя)

(Отчество)

ч

ч

.

м

м

.

г

г

Дата рождения:

  Наименование документа, удостоверяющего личность:

   _______________________________________________________________________________

  Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Серия                                                   Номер

Пол:Женский

СНИЛС

 Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении                           изложении    

для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.

Прошу организовать проведение итогового сочинения (изложения) в условиях, учитывающих состояние моего здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

оригиналом или надлежащим образом заверенной копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

оригиналом или надлежащим образом заверенной копией справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Необходимые условия проведения итогового сочинения (изложения):

увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на  1,5 часа

иное (указать при необходимости)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, сдача итогового сочинения (изложения) в устной форме по медицинским показаниям и др.)

С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения) ознакомлен(-а).

Подпись заявителя   ______________/______________________(Ф.И.О.)  «____» _____________ 20___ г.

Подпись родителя (законного представителя) несовершеннолетнего участника итогового сочинения (изложения)  ______________/______________________(Ф.И.О.)  «____» _____________ 20___ г.

Контактный телефон

Регистрационный номер