Title: Заявление ГИА-9
Last saved by: Наталья

Директору МБОУ «СОШ № 28»
Хвощевской Светлане Михайловне
______________________________________
ФИО обучающегося

_____________________________________
	адрес проживания, контактный телефон

Заявление
на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования
Я,	_______
(фамилия) (имя)
(отчество при наличии)
Документ, удостоверяющий личность,	_______серия________номер
выдан	дата___________________________________г.
Являюсь:
   □ обучающимся образовательного учреждения 
⁫□ родителем (законным представителем) 
⁫□уполномоченным лицом
_______________________________________________________________________________________
(ФИО участника, указывается при заполнении родителями (законными представителями)) (наименование образовательного учреждения)

Дата рождения участника ГИА «	»	 20	г.
Прошу включить меня (его) в число участников ГИА и зарегистрировать на сдачу экзаменов на территории Кемеровской области в 2017 году по следующим учебным предметам и в следующих формах (нужный пункт отметить знаком X):

код | Наименование предмета | Формы ГИА
| | ОГЭ | ГВЭ
01 | Русский язык | | сочинение | изложение | диктант
02 | Математика | |
03 | Физика | |
04 | Химия | |
05 | Информатика и ИКТ | |
06 | Биология | |
07 | История | |
08 | География | |
09 | Английский язык | |
12 | Обществознание | |
18 | Литература | |

Период прохождения ГИА  -9 (нужный пункт отметить знаком «Х»):
Досрочный период |
Основной период |
Дополнительный период |
Основаниями для прохождения ГИА-9 досрочно являются:
1.	
2.	
                                                                      (указать основания)
Документы, подтверждающие право на досрочное прохождение ГИА-9 прилагаются:
1.	

2.	
                                                          (перечень прилагаемых документов)
Документы, подтверждающие право на прохождение ГИА-9 в форме ГВЭ, прилагаются:
1.	

2.	
                                                                         (перечень прилагаемых документов)
С порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования в 2017 году ознакомлен(-на)
Дата ___________________ 201_г.                                                 ______________________
 	                                                                                                                                                                                                     подпись
Согласие на обработку персональных данных прилагается

Дата ___________________ 201_г.                                                 __________________________
 	                                                                                                                                                                                                подпись
С заявлением ознакомлен: 	
______________________________________________           __________________     ____________
(ф.И.О, родителя ,законного представителя)
                                                                                                                                        (подпись)                            дата

		
Заявление принял
	/	/	
                                           (должность)	(ФИО)	(подпись)
Дата регистрации заявления 	 201_г.

Регистрационный №______